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vertige

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Vertige, déséquilibre ou instabilité ?
Définition: trouble cérébral, erreur de sensation, sous l'influence de laquelle le malade croit que sa propre personne ou les objets environnants sont animés d'un mouvement giratoire ou oscillatoire.
Dans le langage courant, on a en effet tendance à assimiler à un vertige toute sensation anormale de posture. Le vertige vient, le plus souvent, du désaccord entre le mouvement vu et le mouvement perçu par l'oreille interne. Si l'oreille interne perçoit un mouvement non répercuté par la vision, alors, la sensation vertigineuse se produit, avec son cortège nauséeux.

Schématiquement, on pourrait résumer en disant que:
-  le grand vertige c'est : ORL. C'est un vertige vrai, correspondant à la sensation rotatoire parfois accompagnée de signes de la lignée vagale (nausées, tachycardie, sueur froides...) souvent provoquée par une perception de mouvement différente entre la vision et l'organe vestibulaire.

- l'instabilité à la marche : neurologique, tandis que le terme déséquilibre ne désigne qu'un trouble positionnel sans préjuger de son origine. La sensation vertigineuse, sans sensation de rotation, est donc rattachable à de nombreux syndromes cliniques, sans spécificité nette, parmi lesquels on peut compter les malaises, l'HTA, l'hypotension, la fièvre, (liste non exhaustive).

- enfin, le vertige en hauteur, sensation de malaise et d'anxiété lorsque le sujet se trouve en hauteur, est un phénomène à part dont le nom correct est acrophobie.


Comment l'explore-t-on ?
Il associe un examen ORL à un examen neurologique, afin de déterminer s'il s'agit d'un vertige lié à un problème au niveau de l'oreille interne ou bien un problème central au niveau des voies relais ou dans le cerveau (= le cervelet, spécialisé dans l'équilibre et les mouvements).
L'interrogatoire est capital car lui seul peut suffire à évoquer une origine au vertige tant certains sont caractéristiques dans leur survenue et déroulement.

Le bilan sera ensuite poursuivi par des manœuvres dites sensibilisées, c'est à dire détectant des anomalies de posture. La manoeuvre de Dix et Hallpike, qui consiste à reproduire le vertige en basculant le patient vers le côté déclenchant (le sujet, assis jambes pendantes au milieu de la table d’examen, est rapidement couché par l’examinateur vers le côté supposé atteint). La manoeuvre est positive lorsqu’elle provoque un vertige et/ou des mouvements des yeux (appelés nystagmus) que le médecin va observer. Le retour à la position assise déclenche habituellement un nouveau vertige avec inversion du nystagmus. En fonction de la réponse à ces épreuves, on s'orientera plus particulièrement vers telle ou telle pathologie.
Elles consistent aussi à marcher sur place ou bien à effectuer alternativement deux pas en avant puis en arrière, à tendre les bras en avant et rester ainsi les yeux fermés. Les anomalies constatées ont une valeur indicatrice, d'orientation et constituent ainsi une première approche diagnostique.
On couplera à ces épreuves la recherche d'un mouvement de l'œil, dans le regard dit excentré (en regardant vers la droite ou vers la gauche). Ce mouvement répétitif de va et vient s'appelle un nystagmus et en fonction de sa présence et de sa direction traduit soit une irritation au niveau d'un capteur vestibulaire soit une origine cérébrale.


Pour éliminer les pseudo-vertiges ou sensation de déséquilibre
Les sensations de tête vide ou bien une impression de flottement ou de chute sans problème d'équilibre réel ne sont par reliées à un problème des vertiges. Ils sont le plus souvent en relation avec des stress ou des angoisses, et se voient très souvent chez les patients SPASMOPHILES.
L'examen clinique est le plus souvent normal, le bilan inutile la plupart du temps (lorsque ces symptômes sont isolés) et le traitement repose sur la prise en charge du problème émotionnel ou psychique associé.
La peur du vide ou la survenue de sensations de déséquilibre dans la rue, sur une grande place avec parfois la sensation d'un voile noir devant les yeux avec malaise général sont en rapport avec une phobie. On la dénomme AGORAPHOBIE (agora désignant un lieu de réunion public dans la Grèce antique).


- Les vertiges "périphériques"
concernent les atteintes du capteur périphérique situé au niveau de l'oreille interne, appelé vestibule. Ils englobent les pathologies touchant soit directement le capteur d'équilibre vestibulaire soit le nerf de l'équilibre qui en est issu et qui se dirige ensuite vers le tronc cérébral. Comme cette atteinte se situe près de l'oreille interne, un certain nombre de maladies procurant des sensations vertigineuses peuvent donc associer un vertige à des signes dits "otologiques", c'est à dire une surdité ou un bruit anormal au niveau de l'oreille.

  1) Le Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
est la plus fréquente des causes de vertige en ORL, et qui atteint près d'un tiers des patients vertigineux. Il s'agit d'un vertige rotatoire, souvent violent et d'apparition rapide (3 à 20 secondes), parfois accompagné de nausées. Il apparait à la suite d'un changement de position de la tête, toujours le même, et le cas le plus fréquent est la rotation de la tête en décubitus dorsal, mais il peut très bien survenir en position debout la tête en hyperextension ou tout au contraire la tête penchée vers le sol. Un patient sur quatre se plaint en outre de troubles de l'équilibre lors de la marche. En général, l'exploration du système vestibulaire, de l'oculomotricité, de la posture et de l'audition ne révèle rien d'anormal.
Le seul traitement curatif est kinésithérapique. Il existe plusieurs techniques de traitement par kinésithérapie (Manœuvre libératoire de Semont, Manœuvre de Epley, Vestibular habituation training de Norré,manoeuvre de "la broche", etc.) qui consistent à provoquer le décrochement des débris otolithiques qui retombent alors dans le vestibule.  Ces techniques sont efficaces dans une grande majorité des cas.

   2) La maladie de Menière (ou maladie de Ménière) est une affection due à une atteinte de l'oreille moyenne. Elle réalise une entité clinique caractérisée par :  la triade symptomatique associant vertiges vrais (sensations rotatoire), acouphènes et surdité, ces deux symptomes étant fluctuants dans le temps; une lésion endolabyrinthique ; une altération de la circulation labyrinthique aboutissant à une modification de pression des liquides labyrinthiques. La pathogénie de la maladie de Ménière serait liée à l'augmentation de la pression du liquide dans le labyrinthe de l'oreille, appelé hydrops endolymphatique. Il relève soit d’une hypersécrétion d’endolymphe, soit de son insuffisante réabsorption.
    Traitement  
    soit d'ordre médical: antivertigineux (vestibuloplégique) pour une durée courte, certain diurétique associés à des suppléments potassique, la bétahistine ou (paradoxalement) les antihistaminiques peuvent être indiqués. Parfois  des benzodiazépines en cures brève, à visée sédative . La rééducation vestibulaire lors des crises pour agir sur les vertiges et les faire passer au second plan; la rééducation ne peut agir sur le phénomène pressionnel.
    soit chirugical (dans les cas rebelles qui sont rares):  La décompression du sac endolymphatique qui vise à baisser la pression intra labyrinthique; La neurectomie vestibulaire (section du nerf vestibulaire);  La destruction du labyrinthe postérieur par voie trans-tympanique avec de la gentamicine (ototoxique) avec pour conséquence, l'agravation de la surdité prexistante.

   3)   Syndrôme dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire (SADAM)
La pathologie de l'articulation temporo-mandibulaire se traduit par des douleurs musculaires (myalgies), des craquements, des ressauts à l'ouverture et à la fermeture. Sa proximité de l'oreille peut engendrer des acouphènes, des otalgies ou encore des sensations de vertige ou d'oreille bouchée. Le traitement anti-inflammatoire et décontracturant peut suffire dans un premier temps. Le dentiste devra revoir l'occlusion du patient en réalisant des meulages sélectifs des surfaces dentaires et/ ou une gouttière occlusale.


- Les vertiges dits centraux
Par définition, on englobe dans ce type de vertiges tous ceux provenant de pathologies du nerf auditif ou des structures alentour, du cervelet (cerveau de l'équilibre), du tronc cérébral (voies de relais) ou du cortex cérébral proprement dit.
Ils sont souvent mais non exclusivement révélés par une impression de déséquilibre mais aussi parfois par un grand vertige aigu à l'identique d'un vertige périphérique.

- Le mal des transports ou cinetose
Ce n'est pas à proprement parler un vertige mais sa survenue revient finalement un peu au même. Il fait en effet intervenir le système de l'équilibre mais de façon trop intense. Plusieurs millions de Français souffriraient de ce mal. Son origine est simple et est étroitement liée au système de l'équilibre. Le problème vient des multiples stimulations fournies à l'oreille interne par le roulis ou le tangage permanent d'un bateau. Cette cacophonie d'information, véhiculée par le nerf de l'équilibre remonte par les voies nerveuses habituelles vers le cervelet.
Comme aucun programme stocké dans la mémoire cérébrale ne correspond à ces stimulations répétées, une réponse inadaptée est activée aboutissant à la stimulation du centre du vomissement. Celui-ci déclenche alors des spasmes œsophagiens ou gastriques avec apparition de nausées et souvent de vomissements répétés.

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