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infarctus du myocarde

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L'infarctus du myocarde (IDM étant une abréviation courante) est une nécrose (mort de cellules) d'une partie du muscle cardiaque qui est nourrie par l'intermédiaire d'un vaisseau oblitéré par une thrombose (caillot sanguin). En langage courant, on l'appelle le plus souvent une crise cardiaque. Il se produit quand une ou plusieurs artères coronaires se bouchent, les cellules du myocarde  (le muscle constituant le cœur) irriguées par cette (ou ces) artère(s) ne sont alors plus oxygénées, ce qui provoque leur souffrance (douleur ressentie) et peut aboutir à leur mort (cicatrice de l'infarctus qui persistera habituellement). La zone « infarcie » ne se contractera plus correctement.
Épidémiologie 
Le nombre d'infarctus du myocarde décroit très sensiblement (près de 60 % en 25 ans), probablement du fait de l'amélioration de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire.Cette affection touche environ 130 à 145 000 personnes par an en France, et plus 2 millions et demi aux Etats-Unis. L'infarctus du myocarde atteint le plus souvent les hommes que les femmes et généralement avant 60 ans.
La nécrose (mort) secondaire à l'absence d'oxygénaton des cellules composant le myocarde aboutit à la libération d'enzymes dans le sang qui à leur tour détruisent les tissus proche de la lésion.
Les facteurs de risque essentiels aujourd'hui reconnus sont :
    * le tabac (ou le tabagisme passif)
    * l'excès de cholestérol
    * l'âge
    * le sexe (masculin)
    * le diabète
    * l'hypertension artérielle
    * l'hérédité (infarctus dans la famille)
    * la sédentarité
Symptômes 
Le symptôme est la douleur thoracique. Elle concerne la région rétro-sternale (en arrière du sternum). Elle est violente, habituellement intense (sensation « d'étau broyant la cage thoracique »), prolongée et non (ou peu) sensible à la trinitrine (la trinitrine soulage les douleurs d'angine de poitrine). Elle est dite pan-radiante, irradiant dans le dos, la mâchoire, les épaules, le bras, la main gauche, l'épigastre (estomac). Elle est angoissante, oppressante (difficultés à respirer).
Cette description correspond à la forme typique et caractérisée. En pratique, toutes les variations existent, jusqu’à l'infarctus asymptomatique (sans douleur, sans gêne respiratoire, sans angoisse, ou encore sans malaise), L'infarctus du myocarde étant découvert à l'occasion d'un électrocardiogramme « systématique », par exemple lors d'un bilan de santé.
Sur le plan symptomatique, il existe des formes dites plus trompeuses, douleurs limitées à une (ou à des) irradiation(s), des formes particulières, digestives à type de douleurs épigastriques (région de l'estomac), abdominales hautes, des formes où prédominent telle ou telle manifestation (par exemple vagale, avec sueurs, malaise, sensation de chaleur, éructations), des formes limitées à une oppression angoissante, des formes dominées par une complication ; malaises, mort subite, œdème pulmonaire (essoufflement aigu inexpliqué), choc cardiogénique (pouls et tension imprenables), tamponnade (compression du cœur par un épanchement), troubles du rythme (palpitations, malaise), des formes psychiatriques (brutale désorientation), fièvre isolée.
Devant toute manifestation dont on ne possède pas la certitude du diagnostic et/ou chez des personnes dont les facteurs de risques sont prédominants, effectuer un électrocardiogramme (ECG) permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'infarctus du myocarde.
Traitement hospitalier 
Il s'agit d'une urgence médicale. L'hospitalisation doit être faite en unités spécialisées (en France : USIC ou unités de soins intensifs cardiologiques) disposant de matériels de réanimation et d'une surveillance de paramètres vitaux en continu (électrocardiogramme).
Le patient est mis au repos strict, éventuellement sous oxygène, avec une perfusion veineuse. Un scope de surveillance électrocardiographique est mis en place. Un traitement par antiagrégants plaquettaires (clopidogrel et aspirine) est institué, en plus de la mise sous médicaments anticoagulants (héparine en continu ou en fractionné). La sédation de la douleur peut nécessiter le recours aux morphiniques. La mise sous un dérivé nitré en perfusion est habituelle.
L'attitude vis-à-vis des artères coronaires dépend essentiellement du type de l'infarctus, avec ou sans onde Q sur l'électrocardiogramme.
Outre la prise en charge de la douleur et d'éventuelles complications, le problème crucial est de déboucher le plus rapidement possible (au mieux dans les quatre premières heures) la (ou les) artère(s) coronaire(s) concernée(s). Plus la désobstruction de l'artère coronaire responsable est précoce, moins il y aura de séquelles. Toute suspicion d'infarctus (en pratique douleur thoracique prolongée) doit conduire à l'appel de la régulation médicale (voir Numéro d'appel d'urgence) pour une prise en charge la plus rapide possible.
Deux méthodes sont employées pour désobstruer une artère :
    * Soit par un traitement "médical", utilisant des produits qui visent à détruire ("lyser") le thrombus (caillot de sang) obstruant l'artère ; c'est la "thrombolyse/fibrinolyse" (injection par simple voie intra-veineuse - comme lors d'une prise de sang - d'un médicament qui va dissoudre le caillot dans l'artère. Cette thrombolyse peut-être faite sur le lieu même de prise en charge de l'infarctus, c'est-à-dire, bien avant l'arrivée en milieu hospitalier (thrombolyse pré-hospitalière). Le produit fibrinolytique le plus utilisé sont les différentes formes de Tpa (tissue plasminogen activator).
    * Soit désobstruction "instrumentale" par angioplastie, en introduisant, au cours d'une coronarographie (radiographies des artères coronaires) un micro cathéter dans l'artère pour dilater la lésion (les lésions) responsable(s). Le geste est le plus souvent associée à la mise en place d'un stent (ressort), dans l'artère. La pratique d'une angioplastie nécessite cependant une hospitalisation dans un centre spécialisé. Le taux de réussite du geste est supérieur à celui de la fibrinolyse. On parle d' angioplastie primaire ce geste fait au décours immédiat d'un infarctus.
Le choix entre ces deux méthodes dépend essentiellement de leur disponibilité (proximité d'un centre pratiquant l'angioplastie). Elles sont complémentaires, une angioplastie en urgence pouvant être proposée en cas d'échec de la fibrinolyse (jugée sur la persistance de la douleur et des anomalies sur l'électrocardiogramme), permettant alors une meilleure chance d'évolution favorable. Par contre, le recours systématique à une angioplastie en urgence, quel que soit le résultat de la fibrinolyse, n'a pas démontré d'intérêt.
L'infarctus du myocarde (IDM étant une abréviation courante) est une nécrose (mort de cellules) d'une partie du muscle cardiaque qui est nourrie par l'intermédiaire d'un vaisseau oblitéré par une thrombose (caillot sanguin). En langage courant, on l'appelle le plus souvent une crise cardiaque. Il se produit quand une ou plusieurs artères coronaires se bouchent, les cellules du myocarde  (le muscle constituant le cœur) irriguées par cette (ou ces) artère(s) ne sont alors plus oxygénées, ce qui provoque leur souffrance (douleur ressentie) et peut aboutir à leur mort (cicatrice de l'infarctus qui persistera habituellement). La zone « infarcie » ne se contractera plus correctement.

 
Épidémiologie 
Le nombre d'infarctus du myocarde décroit très sensiblement (près de 60 % en 25 ans), probablement du fait de l'amélioration de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire.Cette affection touche environ 130 à 145 000 personnes par an en France, et plus 2 millions et demi aux Etats-Unis. L'infarctus du myocarde atteint le plus souvent les hommes que les femmes et généralement avant 60 ans. Les infarctus du myocarde sont huit fois plus fréquent chez les patients souffrant d'un syndrome d'apnées du sommeil, dépisté par des ronflements et une somnolence diurne, surtout s'il existe une hypertension artérielle associée.
La nécrose (mort) secondaire à l'absence d'oxygénaton des cellules composant le myocarde aboutit à la libération d'enzymes dans le sang qui à leur tour détruisent les tissus proche de la lésion.

 
Les facteurs de risque essentiels aujourd'hui reconnus sont :
    * le tabac (ou le tabagisme passif)
    * l'excès de cholestérol
    * l'âge
    * le sexe (masculin)
    * le diabète
    * l'hypertension artérielle
    * l'hérédité (infarctus dans la famille)
    * la sédentarité

 
Symptômes 
Le symptôme est la douleur thoracique. Elle concerne la région rétro-sternale (en arrière du sternum). Elle est violente, habituellement intense (sensation « d'étau broyant la cage thoracique »), prolongée et non (ou peu) sensible à la trinitrine (la trinitrine soulage les douleurs d'angine de poitrine). Elle est dite pan-radiante, irradiant dans le dos, la mâchoire, les épaules, le bras, la main gauche, l'épigastre (estomac). Elle est angoissante, oppressante (difficultés à respirer).

 
Cette description correspond à la forme typique et caractérisée. En pratique, toutes les variations existent, jusqu’à l'infarctus asymptomatique (sans douleur, sans gêne respiratoire, sans angoisse, ou encore sans malaise), L'infarctus du myocarde étant découvert à l'occasion d'un électrocardiogramme « systématique », par exemple lors d'un bilan de santé.
Sur le plan symptomatique, il existe des formes dites plus trompeuses, douleurs limitées à une (ou à des) irradiation(s), des formes particulières, digestives à type de douleurs épigastriques (région de l'estomac), abdominales hautes, des formes où prédominent telle ou telle manifestation (par exemple vagale, avec sueurs, malaise, sensation de chaleur, éructations), des formes limitées à une oppression angoissante, des formes dominées par une complication ; malaises, mort subite, œdème pulmonaire (essoufflement aigu inexpliqué), choc cardiogénique (pouls et tension imprenables), tamponnade (compression du cœur par un épanchement), troubles du rythme (palpitations, malaise), des formes psychiatriques (brutale désorientation), fièvre isolée.
Devant toute manifestation dont on ne possède pas la certitude du diagnostic et/ou chez des personnes dont les facteurs de risques sont prédominants, effectuer un électrocardiogramme (ECG) permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'infarctus du myocarde.

 
Traitement hospitalier 
Il s'agit d'une urgence médicale. L'hospitalisation doit être faite en unités spécialisées (en France : USIC ou unités de soins intensifs cardiologiques) disposant de matériels de réanimation et d'une surveillance de paramètres vitaux en continu (électrocardiogramme).
Le patient est mis au repos strict, éventuellement sous oxygène, avec une perfusion veineuse. Un scope de surveillance électrocardiographique est mis en place. Un traitement par antiagrégants plaquettaires (clopidogrel et aspirine) est institué, en plus de la mise sous médicaments anticoagulants (héparine en continu ou en fractionné). La sédation de la douleur peut nécessiter le recours aux morphiniques. La mise sous un dérivé nitré en perfusion est habituelle.
L'attitude vis-à-vis des artères coronaires dépend essentiellement du type de l'infarctus, avec ou sans onde Q sur l'électrocardiogramme.

 
Outre la prise en charge de la douleur et d'éventuelles complications, le problème crucial est de déboucher le plus rapidement possible (au mieux dans les quatre premières heures) la (ou les) artère(s) coronaire(s) concernée(s). Plus la désobstruction de l'artère coronaire responsable est précoce, moins il y aura de séquelles. Toute suspicion d'infarctus (en pratique douleur thoracique prolongée) doit conduire à l'appel de la régulation médicale (voir Numéro d'appel d'urgence) pour une prise en charge la plus rapide possible.

 
Deux méthodes sont employées pour désobstruer une artère :
    * Soit par un traitement "médical", utilisant des produits qui visent à détruire ("lyser") le thrombus (caillot de sang) obstruant l'artère ; c'est la "thrombolyse/fibrinolyse" (injection par simple voie intra-veineuse - comme lors d'une prise de sang - d'un médicament qui va dissoudre le caillot dans l'artère. Cette thrombolyse peut-être faite sur le lieu même de prise en charge de l'infarctus, c'est-à-dire, bien avant l'arrivée en milieu hospitalier (thrombolyse pré-hospitalière). Le produit fibrinolytique le plus utilisé sont les différentes formes de Tpa (tissue plasminogen activator).
    * Soit désobstruction "instrumentale" par angioplastie, en introduisant, au cours d'une coronarographie (radiographies des artères coronaires) un micro cathéter dans l'artère pour dilater la lésion (les lésions) responsable(s). Le geste est le plus souvent associée à la mise en place d'un stent (ressort), dans l'artère. La pratique d'une angioplastie nécessite cependant une hospitalisation dans un centre spécialisé. Le taux de réussite du geste est supérieur à celui de la fibrinolyse. On parle d' angioplastie primaire ce geste fait au décours immédiat d'un infarctus.
Le choix entre ces deux méthodes dépend essentiellement de leur disponibilité (proximité d'un centre pratiquant l'angioplastie). Elles sont complémentaires, une angioplastie en urgence pouvant être proposée en cas d'échec de la fibrinolyse (jugée sur la persistance de la douleur et des anomalies sur l'électrocardiogramme), permettant alors une meilleure chance d'évolution favorable. Par contre, le recours systématique à une angioplastie en urgence, quel que soit le résultat de la fibrinolyse, n'a pas démontré d'intérêt.

 
La mortalité est essentiellement due à une insuffisance cardiaque, soit secondaire à la taille de l'infarctus, soit, plus rarement, due à une complication telle qu'un accident vasculaire cérébral.

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