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Le ronflement

Sous les feux de l'actualité  depuis une quinzaine d années, le ronflement est le mode d 'expression d anomalies du sommeil baptisées   rhonchopathie chronique  .


Il en existe 3 stades distincts :
a) Le ronflement simple.   Simple   parce qu'il n y a pas a priori de retentissement sur la santé du patient. Mais déjà  souvent un d rangement conjugal concret.

b) Le syndrome d augmentation des résistances des voies aériennes sup rieures : fragmentation du sommeil (sans apnées) par d'importants efforts inspiratoires.

c) Enfin, le syndrome des apnées obstructives du sommeil (S.A.S. ou SAOS), caract ris  par des pauses respiratoires dont la fr quence ou la dur e peuvent avoir des r percussions s v res sur la sant  du ronfleur . Et sur celle de ses concitoyens, lorsqu il somnole au volant, par exemple .


Ces trois tableaux correspondent ils   l  volution progressive d un m me d sordre ? Tout ronfleur  voluera-t-il obligatoirement   un rythme variable vers le syndrome d apn es ? Il n y a pas encore de r ponse satisfaisante .

Les apn iques sont souvent de tr s anciens ronfleurs. Et des apn es sont parfois passag rement rencontr es chez le ronfleur simple   l occasion d un  pisode d obstruction nasale.
Malgr  de nombreuses  tudes , la preuve d une continuit  n  a pas  t  rapport e. A l inverse la preuve du contraire n est pas non plus fournie. Et les soucis du ronfleur doivent donc  tre abord s avec s rieux.


EPIDEMIOLOGIE DU RONFLEMENT

Le ronflement est aujourd hui reconnu comme la traduction d une réduction anormale du calibre des voies aériennes supérieures pendant le sommeil.


Combien y a  t-il de ronfleurs ? Les chiffres varient selon qu on interroge le ronfleur  ou son conjoint. Une  tude canadienne a en effet montr  que 55% des sujets considérés comme d 'authentiques ronfleurs par leurs conjoints se consid raient comme non ronfleurs.
Si l on se base sur l interrogatoire du conjoint, dans cette  tude, il y aurait ronflement chez 60% des hommes et 34 % des femmes.

Ce ronflement est générateur de d sordres . Une  tude men e en Colombie britannique a montr  qu il  tait g nant pour le conjoint dans 51% des cas , et pour l occupant de la chambre voisine dans 7% des cas.

Le SAS est aussi un processus pathologique fréquent.
Une  tude am ricaine retouve 5 apnées par heure chez 21% des hommes et 8% des femmes  tudi es , avec somnolence diurne confirm e chez 4% des hommes et 2% des femmes.

L ob sit  s est av r e le facteur pr dictif le plus net de l existence d un ronflement et d apn es du sommeil dans une population g n rale.
Le SAS est responsable d un s v re retentissement cardiovasculaire (hypertension art rielle, infarctus du myocarde).

En outre le d clenchement d une somnolence diurne d rangeante est souvent retrouv  chez les ronfleurs dont le sommeil est fractionn .

L impact de cette somnolence diurne excessive ( qualit  de vie, activit  professionnelle, conduite automobile) transforme d sormais la rhonchopathie en un r el probl me de sant  publique.


LE SOMMEIL DU RONFLEUR

Un ensemble de questions doit  tre pos  pour appr cier l intensit  du ronflement et son retentissement.

Ronflement ancien ? intense ? pr sent chaque nuit ? constant au cours de la nuit ? dans toutes les positions ?
Y a-t-il une agitation au cours du sommeil ?
Un besoin d uriner la nuit ?
Une hypersudation ? (surtout not e chez les apn iques)

Une tendance   la salivation sur l oreiller ? (idem)
L impression d un sommeil non r parateur ?
Des maux de t te au r veil ? (il faudra faire un contr le de la tension art rielle)

Lien avec une  ventuelle prise de poids ?

Retentissement sur le sommeil du conjoint ? chambre   part ?
G ne en cas d h bergement en collectivit  ? ou lors de voyages organis s ?

LE DEMI-EVEIL DU RONFLEUR

La mauvaise r cup ration va se traduire par une tendance fr quente   l endormissement et la moindre occasion sera inconsciemment saisie

Y a-t-il une somnolence diurne excessive ?

(  interpr ter en fonction d  autres contextes favorisants : prise d alcool, de m dicaments psychotropes, surmenage, poste de travail monotone )

Parfois se rencontrent des troubles de l attention, de la m morisation, des modifications du caract re, des troubles sexuels (impuissance, diminution de la libido-r versibles par le traitement) ou m me un retentissement d pressif du handicap social cr   par la somnolence diurne.

Le score d EPWORTH : un bon indicateur de cette somnolence

Dans ce questionnaire, 8 situations courantes sont d crites. Le ronfleur y d crit son risque d endormissement selon une  chelle cot e de 0   3 :

0 jamais d endormissement
1 faible probabilit  d endormissement
2 probabilit  moyenne d endormissement
3 forte probabilit  d endormissement

1-assis et lisant seul
2-regardant la t l vision
3-assis inactif dans un lieu public (th  tre, r union)

4-comme passager d une automobile durant une heure sans pause
5-allong  l apr s midi pour se reposer
6-assis et parlant   quelqu un
7-assis tranquillement apr s un repas sans alcool
8-en voiture apr s un stop de quelques minutes dans la circulation

la limite inf rieure de la somnolence significative se situe   11/24.

L EXAMEN DU RONFLEUR


2 aspects diff rents : ronflement simple ou soup on de SAS

a) chez le ronfleur simple , on cherche d abord la cause du ronflement.

Il faut une plaque vibrante( le voile du palais), et une acc l ration du flux a rien (dans une zone r tr cie : fosses nasales et/ou oropharynx-c est   dire l espace d limit  par le voile, la base de langue et les amygdales).

Le voile du palais peut  tre trop long, trop flasque, trop  pais.
Et l on appr ciera le volume des amygdales : repr sentent elles un obstacle significatif ?

L examen du nez recherchera une d formation de la cloison, une hypertrophie des cornets. Il est habituel de demander au patient de ronfler pendant la pratique de la fibroscopie nasale, ce qui permet de confirmer la vibration en masse du voile du palais .

b) lorsqu on soup onne un SAS ou une augmentation des r sistances respiratoires (signes multiples de perturbations du sommeil et de somnolence diurne) , l esprit de l examen est diff rent : aller chercher o  se fait le collapsus de la gorge ( l  o  le   tuyau souple se plaque   ) dans l effort inspiratoire.
Il ne s agit plus de consid rer les caract res du voile et des amygdales mais de voir s il n y a pas une conformation complexe locale r tr cissant la voie respiratoire : hypertrophie de la masse de la langue, r trognathie (l ger d calage vers l arri re de la mandibule se lisant sur un retrait des molaires inf rieures par rapport aux sup rieures, et sur un chevauchement incisif plus marqu  que normalement).

El ments d interrogatoire dont l association permet de suspecter un SAS :
-mauvais sommeil, impression de mauvaise nuit
-fatigue matinale

-somnolence diurne
- pisodes d endormissement
-de r aliser de longs trajets routiers sans s endormir
-endormissements r p t s en position assise
-impossibilit  de veiller le soir
-besoin d'uriner nocturne
-troubles de la libido
-apn es confirm es par le conjoint
-salive sur l oreiller

Certains examens radiologiques compl mentaires sont parfois pratiqu s :
=>scanner des fosses nasales et du pharynx
=>c phalom trie : clich s du cr ne de profil permettant des mensurations pr cises lorsqu est suspect e une malformation du squelette facial, en particulier mandibulaire.
=>IRM pour bilan du volume lingual.



Le contexte g n ral sera soigneusement not  :

Taille. Poids et son  volution r cente  ventuelle.
Hypertension art rielle, connue ou r v l e   cette occasion
Etat vasculaire, cardiaque et c r bral
Etat respiratoire et tabagisme
Hygi ne alimentaire, consommation d  alcool
Prise de m dicaments s datifs
Biologie : recherche de troubles de la glyc mie, des lipides ou de perturbations endocriniennes.

LES TESTS DU SOMMEIL

1 apn e : interruption de la respiration de plus de 10 secondes
1 hypopn e : diminution de la ventilation >50%

On entend par SAS la survenue par heure de sommeil de plus de 5 apn es,
ou de 10 apn es + hypopn es.

Diff rentes explorations peuvent  tre entreprises :

a) la polysomnographie (PSG) en milieu hospitalier, comportant l enregistrement de l  lectroencephalogramme, des mouvements oculaires, de l  lectromyogramme des muscles mentonniers et jambiers ant rieurs (d tection de mouvements p riodiques), du taux d oxyg ne dans le sang, des mouvements du thorax et de l abdomen, enfin des flux a riens naso-buccaux.

b) l oxym trie (mesure du taux d oxyg ne dans le sang) simple

c) la polygraphie ambulatoire. (par des dispositifs ne n cessitant pas la pr sence d un technicien en continu)

d) dispositifs type MESAM enregistrement de fr quence cardiaque, oxym trie, bruits de ronflement, position du corps.


LA PRISE EN CHARGE


1) les pr cautions hygi no di t tiques sont souhaitables dans tous les cas :
-suppression de l exc s de poids
-suppression de tabac, alcool, m dicaments psychotropes
-activit  physique r guli re

2)les appareils   pression positive continue (PPC) :
La ventilation est assur e par un g n rateur de pression reli    un masque nasal. La pression n cessaire   supprimer l obstacle respiratoire est ajust e selon la situation individuelle.
Il n ya pas d indication dans le ronflement simple, mais seulement dans le SAS et dans le syndrome d augmentation des r sistances respiratoires.
Ce type de traitement est efficace mais contraignant

3)la chirurgie:

diff rents gestes sont possibles selon les zones responsables du blocage respiratoire.

-r duction d une d viation de cloison nasale

-am lioration du calibre des fosses nasales par r section partielle des cornets inf rieurs

-r section du bord inf rieur du voile du palais, avecraccourcissement et plastie d avancement du voile du palais (par section des piliers post rieurs amygdaliens)

-une amygdalectomie compl mentaire est r alis e lorsque les amygdales ont un volume significatif.

-parfois enfin dans certaines malformations de l oro-pharynx, une r duction de volume de la base de langue, ou des plasties d avancement de la mandibule.

4)le laser
permettant en ambulatoire une scl rose cicatricielle r tractile du voile par des scarifications successives .
Il n est en principe utilis  que sur des voiles minces, avec diam tre pharyng  pr alable correct.




5)la radiofr quence
technique en cours d  valuation permettant sans geste chirurgical (  l aide d aiguilles caut risantes sous muqueuses) une cicatrisation r tractile du voile du palais et/ou des cornets inf rieurs. La rigidification du tissu commence vers les 10e au 14e jour.
Il faut en g n ral 2   3 s ances   1 mois d intervalle.
La technique est pratiqu e sous anesth sie locale en ambulatoire.


LES INDICATIONS

1) ronflement simple

r duire une  ventuelle surcharge pond rale
conseils d hygi ne de vie (supprimer alcool, tabac, certains m dicaments favorisant l hypotonie)
gestes de r duction du voile (laser, radiofr quence),  ventuellement chirurgicaux (pharyngotomie, avec  ventuellement amygdalectomie associ e)
reperm abilisation des fosses nasales en cas d obstacle (cloison, cornets, polypes)

Quel que soit le type de voile , le laser est pr f rable   la radiofr quence si la luette est longue ou  paisse.(  moins d'associer la r section de la luette   la radio fr quence).
En cas d'hypertrophie amygdalienne, la pharyngoplastie avec amygdalectomie est indiqu e.

2) SAS
la PPC est efficace dans tous les cas
Mais elle peut  tre diversement tol r e et accept e.
On pourra donc se tourner vers un geste chirurgical (d autant plus efficace que le sujet est jeune et n a pas de surcharge pond rale marqu e) : pharyngoplastie, chirurgie maxillaire ou linguale selon les cas.


La chirurgie n'est jamais urgente ici. Il y a toute une prise en charge pluridisciplinaire pour une  valuation des d sordres initiaux.

Et le ronfleur ne doit pas attendre de "baguette magique " de la part de son chirurgien: il faudra de toute fa on qu'il s'implique lui-m me s rieusement dans un protocole hygi no di t tique consciencieux pour obtenir un r sultat satisfaisant.

Mis en ligne le 9-6-2001
Dr Pierre VAZEL
D apr s :
  La rhonchopathie chronique ; ronflement et syndrome d apn e du sommeil  
Rapport de la Soci t  Fran aise d ORL et de pathologie cervico-faciale. 1993.
348 p. Editions Arnette.

  la rhonchopathie   les cahiers d ORL, de chirurgie cervico-faciale et d audiophonologie. N 7. 1997.

"place de la radiofr quence dans la rhonchopathie chronique" communication du Pr. F. Chabolle . 4e journ e d'actualit  ORL. Paris mars 2001.
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