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Comment j'explore une crise convulsive

Newsletter Impact Santé 26 octobre 2009
Comment j'explore une première crise convulsive
« La première crise convulsive fait partie de ces événements où l'on oscille souvent entre la peur de faire trop ou pas assez. Le docteur Caroline Sevin fait le point pour nous sur ce qu'il convient de faire et de ne pas faire.
Convulsion et crise d'épilepsie sont deux termes qui traduisent un même phénomène, c'est-à-dire une manifestation clinique, motrice ou non, résultant d'une décharge neuronale hypersynchrone et prolongée se propageant au sein du cortex. Les crises d'épilepsie sont fréquentes chez l'enfant, puisqu'un enfant sur 20 fait au moins une crise avant l'âge de 5 ans. Le plus souvent, il s'agira d'un épisode unique, pouvant résulter ou non d'une cause occasionnelle à rechercher systématiquement: épisode fébrile (crise convulsive hyperthermique), cause infectieuse (méningite, méningo-encéphalite, abcès cérébral), cause toxique ou métabolique, traumatisme crânien. La crise convulsive peut aussi révéler l'existence d'une lésion cérébrale (tumeur, dysplasie, maladie neuro-dégénérative, accident vasculaire, etc.). Enfin, il peut s'agir du mode d'entrée dans une épilepsie. Le risque de récurrence dans les 2 premières années suivant une première crise non provoquée par une cause occasionnelle est d'environ 40%, les principaux facteurs de risque étant la présence de lésions cérébrales préexistantes et/ou la présence d'anomalies à l'EEG (foyer de pointes). La démarche diagnostique doit être rigoureuse afin d'éviter 2 pièges: conclure à tort à la nature épileptique du phénomène paroxystique d'une part, en méconnaître le diagnostic d'autre part. La conduite à tenir initiale est donc centrée sur la confirmation du diagnostic de crise et la recherche d'une cause occasionnelle urgente à traiter (infection du système nerveux central, perturbation métabolique en particulier). Dans un deuxième temps, l'analyse sémiologique des crises, l'examen clinique, le développement psychomoteur de l'enfant, l'âge de survenue et des examens complémentaires éventuels de deuxième intention orienteront la conduite ultérieure (traitement anti-épileptique ou pas, nature du suivi)
Tout d'abord confirmer le diagnostic Et ne pas conclure à tort à une crise convulsive. Le diagnostic est souvent évident quand la crise intéresse une région motrice (crise tonique, donique, tonico-clonique, myoclonies, clonies, crise atonique avec chute). Il peut être utile de prendre le membre pour vérifier la nature clonique d'un mouvement (rythmique, ne s'arrêtant pas lorsqu'on prend le membre) et le différencier de trémulations ou de tremblements. Dans d'autres cas, la sémiologie peut être plus fruste, ou trompeuse si les régions motrices ne
sont pas concernées (hallucinations visuelles ou auditives traduisent respectivement une implication occipitale ou temporale, sensation épigastrique ascendante ou sensation de déjà vu dans les crises temporales, manifestations végétatives, rires immotivés en rapport avec un hamartome pré-pédonculaire, etc.). D'autres manifestations peuvent passer inaperçues (épisodes répétés de rupture de contact) ou être mal interprétés comme des spasmes en flexion ou extension chez un nourrisson pris à tort pour des coliques ou des colères, ou la survenue de malaises répétés pouvant évoquer des malaises vagaux. Dans ces cas, la répétition et le caractère stéréotypé de l'épisode doit faire penser à une épilepsie. Tout malaise n'est pas synonyme de crise convulsive Les diagnostics différentiels principaux chez l'enfant sont les malaises vagaux, les épisodes d'apnées, les syncopes prolongées avec convulsion anoxique réflexe. En cas de syncope à début et fin brutaux, il faut toujours se méfier d'une pathologie cardiovasculaire d'autant qu'elle survient à l'effort (syndrome du QT long, troubles du rythme cardiaque). De même, certains mouvements anormaux paroxystiques peuvent à tort être pris pour des crises convulsives: myoclonies bénignes du nouveau-né, trémulations (s'arrêtant lorsqu'on prend le membre), hyperplexia, clonies audiogènes d'une maladie de Tay Sachs, syndrome de Sandifer (déviation latérale tonique de la tête déclenchée par un reflux gastro-oesophagien), syndrome extrapyramidal lié à la prise de médicaments (métoclopramide), accès de dystonie aiguë paroxystique, tics, somnanbulisme, migraine, etc. Un interrogatoire «policier» est donc essentiel pour affirmer la crise et rechercher une cause occasionnelle nécessitant une prise en charge urgente. Il est toujours plus facile de faire préciser aux parents ou à l'entourage les détails précis d'un épisode aigu à son décours immédiat. Dès le lendemain, les réponses sont moins précises et les personnes présentes lors de la crise sont souvent absentes. Les éléments suivants devront être précisés: - heure de survenue (veille/sommeil) - description précise de la crise (il est souvent utile de faire mimer les mouvements) - durée (une crise de durée supérieure à 20 minutes est considérée comme un état de mal convulsif) - signes associés: perte de contact, hypersialorrhée, perte d'urines, cyanose, amnésie post-critique, confusion - facteurs déclenchants: fièvre, traumatisme, prise de toxique, fatigue, stimulation lumineuse (TV, jeux vidéo) - signes associés (fièvre, vomissements, céphalées, photophobie) - antécédents personnels et familiaux de convulsions
- notion d'événements paroxystiques antérieurs - notion de retard psycho-moteur, de stagnation ou régression des acquisitions.
Puis rechercher une cause occasionnelle urgente à traiter Un examen clinique rigoureux permet d'orienter la prise en charge initiale et ultérieure La prise de température est indispensable devant la grande fréquence des crises convulsives fébriles, surtout avant 5 ans. L'examen clinique recherchera particulièrement des signes orientant vers une convulsion «secondaire», pouvant nécessiter un bilan et un traitement urgents: fièvre, HTA, déficit neurologique focal, trouble de la conscience, signes pyramidaux, signes de maladie sous-jacente. Des examens complémentaires orientés peuvent s'imposer Ponction lombaire En cas de convulsion fébrile, la cause de la fièvre doit être identifiée, et la possibilité d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite doit être évoquée. (Fig. 1) Une ponction lombaire doit être réalisée et un traitement instauré en urgence (antibiotiques et/ou antiviraux) au moindre doute et d'autant plus facilement qu'un ou plusieurs des critères suivants sont présents: - modifications du comportement ou de la vigilance ayant précédé la convulsion - crise partielle fébrile - crise fébrile compliquée: âge < 12 mois, durée > 15 minutes ou crises répétées en 24 heures, signes de localisation, déficit post-critique persistant, troubles de conscience persistants a distance de la crise - signes évocateurs d'une méningite (syndrome méningé) ou d'une encéphalite (modification du comportement, agitation, hallucinations,
- enfant ayant reçu une antibio- thérapie avant l'épisode. Bilan biologique La recherche d'anomalies métaboliques (hyponatrémie, hypoglycémie, hypocalcémie, recherche de toxiques) est systématique avant 1 an. Elle est peu rentable après 1 an, mais doit être réalisée au moindre doute (troubles persistants de la conscience, doute sur une éventuelle intoxication). Quand faire une imagerie cérébrale en urgence? En urgence, l'examen de choix est le scanner cérébral (éventuellement l'ETF chez le nouveau-né et le jeune nourrisson) à la recherche d'un hématome intracrânien post-traumatique, d'une hémorragie cérébrale, d'une HTIC, d'un accident vasculaire, d'une lésion parenchymateuse. (Fig. 2) L'imagerie en urgence est indiquée si l'interrogatoire ou l'examen clinique font suspecter le caractère symptomatique de la crise. L'indication sera plus large chez le nourrisson du fait de la difficulté de l'examen clinique. La décision va donc dépendre de l'impression générale du pédiatre, mais elle doit être systématique en cas de crise fébrile partielle, de troubles de conscience persistants, d'examen neurologique post-critique anormal (déficit post-critique focal), d'augmentation récente de la vitesse de croissance du périmètre crânien, de signes d'encéphalite aiguë. Faut-il réaliser un EEG en urgence? Il est recommandé de réaliser un EEG devant toute première crise convulsive, à l'exception d'une première crise convulsive hyper-thermique simple. Il permettra d'orienter le diagnostic et la prise en charge à moyen terme. Il doit être réalisé rapidement, mais sans urgence, et doit comporter un tracé de sommeil. En présence de signes d'encéphalite aiguë, cependant, il peut aider au diagnostic dans l'urgence. Enfin, il peut être intéressant de réaliser en urgence un EEG si le diagnostic de crise est douteux, et que l'organisation de l'examen est simple.
Quelle conduite en urgence? L'urgence est de traiter la cause (infectieuse, métabolique, neurochirurgicale) d'une crise symptomatique. Il n'y a pas d'indication à débuter un traitement anti-épi- leptique en urgence, sauf bien sûr en cas de récidive des crises (prescription de valium intra-rectal en cas de crise prolongée) ou d'état de mal convulsif. Dans les autres cas, mieux vaut attendre la réalisation de l'EEG qui pourra aider à la classification, d'autant plus qu'un traitement de fond n'est le plus souvent pas indiqué au décours d'une première crise convulsive. Même en cas de première crise non symptomatique avec une récupération complète, un examen neurologique et un bilan normal, il est recommandé d'hospitaliser ou de garder l'enfant en observation au moins quelques heures afin de surveiller son état neurologique, d'organiser la suite de la prise en charge (EEG, consultation neuropédiatrique), de rassurer et de répondre aux questions des parents.
«Il est recommandé de réaliser un EEG devant toute première crise convulsive, à l'exception d'une première crise convulsive hyperthermique simple. Il permettra d'orienter le diagnostic et la prise en charge à moyen terme. Il doit être réalisé rapidement mais sans urgence, et doit comporter un tracé de sommeil.» LES POINTS FORTS - L'examen clinique recherchera particulièrement des signes orientant vers une convulsion «secondaire», pouvant nécessiter un bilan et un traitement urgents: fièvre, HTA, déficit neurologique focal, trouble de la conscience, signes pyramidaux, signes de maladie sous-jacente. - En cas de convulsion fébrile. la cause de la fièvre doit être identifiée, et la possibilité d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite doit être évoquée. Une ponction lombaire doit être réalisée et un traitement instauré au moindre doute. - Les crises d'épilepsie sont fréquentes chez l'enfant, puisqu'un enfant sur 20 fait au moins une crise avant l'âge de 5 ans - Le risque de récurrence est d'environ 40%, les principaux facteurs de risque étant la présence de lésions cérébrales préexistantes et/ou la présence d'anomalies à l'EEG (foyer de pointes). - La démarche diagnostique doit être rigoureuse afin d'éviter 2 pièges: conclure à tort à la nature épileptique du phénomène paroxystique d'une part, en méconnaître le diagnostic d'autre part .- Les diagnostics différentiels principaux chez l'enfant sont les malaises vagaux, les épisodes d'apnées, les syncopes prolongées avec convulsion anoxique réflexe.
Dr Caroline Sevin Hôpital Saint Vincent de Paul »
Comment j'explore une première crise convulsive
« La première crise convulsive fait partie de ces événements où l'on oscille souvent entre la peur de faire trop ou pas assez. Le docteur Caroline Sevin fait le point pour nous sur ce qu'il convient de faire et de ne pas faire.

 
Convulsion et crise d'épilepsie sont deux termes qui traduisent un même phénomène, c'est-à-dire une manifestation clinique, motrice ou non, résultant d'une décharge neuronale hypersynchrone et prolongée se propageant au sein du cortex. Les crises d'épilepsie sont fréquentes chez l'enfant, puisqu'un enfant sur 20 fait au moins une crise avant l'âge de 5 ans.

Le plus souvent, il s'agira d'un épisode unique, pouvant résulter ou non d'une cause occasionnelle à rechercher systématiquement: épisode fébrile (crise convulsive hyperthermique), cause infectieuse (méningite, méningo-encéphalite, abcès cérébral), cause toxique ou métabolique, traumatisme crânien. La crise convulsive peut aussi révéler l'existence d'une lésion cérébrale (tumeur, dysplasie, maladie neuro-dégénérative, accident vasculaire, etc.).

Enfin, il peut s'agir du mode d'entrée dans une épilepsie. Le risque de récurrence dans les 2 premières années suivant une première crise non provoquée par une cause occasionnelle est d'environ 40%, les principaux facteurs de risque étant la présence de lésions cérébrales préexistantes et/ou la présence d'anomalies à l'EEG (foyer de pointes). La démarche diagnostique doit être rigoureuse afin d'éviter 2 pièges: conclure à tort à la nature épileptique du phénomène paroxystique d'une part, en méconnaître le diagnostic d'autre part. La conduite à tenir initiale est donc centrée sur la confirmation du diagnostic de crise et la recherche d'une cause occasionnelle urgente à traiter (infection du système nerveux central, perturbation métabolique en particulier).


Dans un deuxième temps, l'analyse sémiologique des crises, l'examen clinique, le développement psychomoteur de l'enfant, l'âge de survenue et des examens complémentaires éventuels de deuxième intention orienteront la conduite ultérieure (traitement anti-épileptique ou pas, nature du suivi)

 
Tout d'abord confirmer le diagnostic Et ne pas conclure à tort à une crise convulsive. Le diagnostic est souvent évident quand la crise intéresse une région motrice (crise tonique, donique, tonico-clonique, myoclonies, clonies, crise atonique avec chute). Il peut être utile de prendre le membre pour vérifier la nature clonique d'un mouvement (rythmique, ne s'arrêtant pas lorsqu'on prend le membre) et le différencier de trémulations ou de tremblements. Dans d'autres cas, la sémiologie peut être plus fruste, ou trompeuse si les régions motrices ne sont pas concernées (hallucinations visuelles ou auditives traduisent respectivement une implication occipitale ou temporale, sensation épigastrique ascendante ou sensation de déjà vu dans les crises temporales, manifestations végétatives, rires immotivés en rapport avec un hamartome pré-pédonculaire, etc.). D'autres manifestations peuvent passer inaperçues (épisodes répétés de rupture de contact) ou être mal interprétés comme des spasmes en flexion ou extension chez un nourrisson pris à tort pour des coliques ou des colères, ou la survenue de malaises répétés pouvant évoquer des malaises vagaux.


Dans ces cas, la répétition et le caractère stéréotypé de l'épisode doit faire penser à une épilepsie. Tout malaise n'est pas synonyme de crise convulsive Les diagnostics différentiels principaux chez l'enfant sont les malaises vagaux, les épisodes d'apnées, les syncopes prolongées avec convulsion anoxique réflexe. En cas de syncope à début et fin brutaux, il faut toujours se méfier d'une pathologie cardiovasculaire d'autant qu'elle survient à l'effort (syndrome du QT long, troubles du rythme cardiaque). De même, certains mouvements anormaux paroxystiques peuvent à tort être pris pour des crises convulsives: myoclonies bénignes du nouveau-né, trémulations (s'arrêtant lorsqu'on prend le membre), hyperplexia, clonies audiogènes d'une maladie de Tay Sachs, syndrome de Sandifer (déviation latérale tonique de la tête déclenchée par un reflux gastro-oesophagien), syndrome extrapyramidal lié à la prise de médicaments (métoclopramide), accès de dystonie aiguë paroxystique, tics, somnanbulisme, migraine, etc.


Un interrogatoire «policier» est donc essentiel pour affirmer la crise et rechercher une cause occasionnelle nécessitant une prise en charge urgente. Il est toujours plus facile de faire préciser aux parents ou à l'entourage les détails précis d'un épisode aigu à son décours immédiat. Dès le lendemain, les réponses sont moins précises et les personnes présentes lors de la crise sont souvent absentes. Les éléments suivants devront être précisés: - heure de survenue (veille/sommeil) - description précise de la crise (il est souvent utile de faire mimer les mouvements) - durée (une crise de durée supérieure à 20 minutes est considérée comme un état de mal convulsif) - signes associés: perte de contact, hypersialorrhée, perte d'urines, cyanose, amnésie post-critique, confusion - facteurs déclenchants: fièvre, traumatisme, prise de toxique, fatigue, stimulation lumineuse (TV, jeux vidéo) - signes associés (fièvre, vomissements, céphalées, photophobie) - antécédents personnels et familiaux de convulsions
- notion d'événements paroxystiques antérieurs - notion de retard psycho-moteur, de stagnation ou régression des acquisitions.


 
Puis rechercher une cause occasionnelle urgente à traiter Un examen clinique rigoureux permet d'orienter la prise en charge initiale et ultérieure La prise de température est indispensable devant la grande fréquence des crises convulsives fébriles, surtout avant 5 ans. L'examen clinique recherchera particulièrement des signes orientant vers une convulsion «secondaire», pouvant nécessiter un bilan et un traitement urgents: fièvre, HTA, déficit neurologique focal, trouble de la conscience, signes pyramidaux, signes de maladie sous-jacente. Des examens complémentaires orientés peuvent s'imposer Ponction lombaire En cas de convulsion fébrile, la cause de la fièvre doit être identifiée, et la possibilité d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite doit être évoquée. (Fig. 1)


Une ponction lombaire doit être réalisée et un traitement instauré en urgence (antibiotiques et/ou antiviraux) au moindre doute et d'autant plus facilement qu'un ou plusieurs des critères suivants sont présents: - modifications du comportement ou de la vigilance ayant précédé la convulsion - crise partielle fébrile - crise fébrile compliquée: âge < 12 mois, durée > 15 minutes ou crises répétées en 24 heures, signes de localisation, déficit post-critique persistant, troubles de conscience persistants a distance de la crise - signes évocateurs d'une méningite (syndrome méningé) ou d'une encéphalite (modification du comportement, agitation, hallucinations,
- enfant ayant reçu une antibio- thérapie avant l'épisode.


Bilan biologique La recherche d'anomalies métaboliques (hyponatrémie, hypoglycémie, hypocalcémie, recherche de toxiques) est systématique avant 1 an. Elle est peu rentable après 1 an, mais doit être réalisée au moindre doute (troubles persistants de la conscience, doute sur une éventuelle intoxication). Quand faire une imagerie cérébrale en urgence? En urgence, l'examen de choix est le scanner cérébral (éventuellement l'ETF chez le nouveau-né et le jeune nourrisson) à la recherche d'un hématome intracrânien post-traumatique, d'une hémorragie cérébrale, d'une HTIC, d'un accident vasculaire, d'une lésion parenchymateuse. (Fig. 2) L'imagerie en urgence est indiquée si l'interrogatoire ou l'examen clinique font suspecter le caractère symptomatique de la crise. L'indication sera plus large chez le nourrisson du fait de la difficulté de l'examen clinique.


La décision va donc dépendre de l'impression générale du pédiatre, mais elle doit être systématique en cas de crise fébrile partielle, de troubles de conscience persistants, d'examen neurologique post-critique anormal (déficit post-critique focal), d'augmentation récente de la vitesse de croissance du périmètre crânien, de signes d'encéphalite aiguë. Faut-il réaliser un EEG en urgence? Il est recommandé de réaliser un EEG devant toute première crise convulsive, à l'exception d'une première crise convulsive hyper-thermique simple. Il permettra d'orienter le diagnostic et la prise en charge à moyen terme. Il doit être réalisé rapidement, mais sans urgence, et doit comporter un tracé de sommeil.


En présence de signes d'encéphalite aiguë, cependant, il peut aider au diagnostic dans l'urgence. Enfin, il peut être intéressant de réaliser en urgence un EEG si le diagnostic de crise est douteux, et que l'organisation de l'examen est simple.
Quelle conduite en urgence? L'urgence est de traiter la cause (infectieuse, métabolique, neurochirurgicale) d'une crise symptomatique. Il n'y a pas d'indication à débuter un traitement anti-épi- leptique en urgence, sauf bien sûr en cas de récidive des crises (prescription de valium intra-rectal en cas de crise prolongée) ou d'état de mal convulsif. Dans les autres cas, mieux vaut attendre la réalisation de l'EEG qui pourra aider à la classification, d'autant plus qu'un traitement de fond n'est le plus souvent pas indiqué au décours d'une première crise convulsive. Même en cas de première crise non symptomatique avec une récupération complète, un examen neurologique et un bilan normal, il est recommandé d'hospitaliser ou de garder l'enfant en observation au moins quelques heures afin de surveiller son état neurologique, d'organiser la suite de la prise en charge (EEG, consultation neuropédiatrique), de rassurer et de répondre aux questions des parents.


 
«Il est recommandé de réaliser un EEG devant toute première crise convulsive, à l'exception d'une première crise convulsive hyperthermique simple. Il permettra d'orienter le diagnostic et la prise en charge à moyen terme. Il doit être réalisé rapidement mais sans urgence, et doit comporter un tracé de sommeil.» LES POINTS FORTS - L'examen clinique recherchera particulièrement des signes orientant vers une convulsion «secondaire», pouvant nécessiter un bilan et un traitement urgents: fièvre, HTA, déficit neurologique focal, trouble de la conscience, signes pyramidaux, signes de maladie sous-jacente. - En cas de convulsion fébrile. la cause de la fièvre doit être identifiée, et la possibilité d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite doit être évoquée.


Une ponction lombaire doit être réalisée et un traitement instauré au moindre doute. - Les crises d'épilepsie sont fréquentes chez l'enfant, puisqu'un enfant sur 20 fait au moins une crise avant l'âge de 5 ans - Le risque de récurrence est d'environ 40%, les principaux facteurs de risque étant la présence de lésions cérébrales préexistantes et/ou la présence d'anomalies à l'EEG (foyer de pointes). - La démarche diagnostique doit être rigoureuse afin d'éviter 2 pièges: conclure à tort à la nature épileptique du phénomène paroxystique d'une part, en méconnaître le diagnostic d'autre part .- Les diagnostics différentiels principaux chez l'enfant sont les malaises vagaux, les épisodes d'apnées, les syncopes prolongées avec convulsion anoxique réflexe.
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